Şizofreninin Nedeni Nedir?
Genç bir insan hastalandığında akla gelen refleks soru “Anababanın hatasının ne olduğu?” sorusudur. Şizofreni ne anababanın neden olduğu bir hastalık ne de anababanın önleyebileceği ya da durdurabileceği bir hastalıktır… Phil ve Sue’yu ümitsizliğe sevkeden buydu. Hastalığın ortaya çıkışı, yol açtığı incinme, kurbanını ve ailesini teslim alışı anababa sevgisi ve bakımından bağımsızdır. Şizofreni bir beyin/zihin hastalığıdır. Çoğu vakada birden fazla neden; beyin/zihin gelişmesinde örselenmeye yol açabilecek biçimde bir araya gelmekte olup anababanın kötü olması bu nedenler arasında değildir.
Genetik Etkiler
Şizofreninin gelişmesinde genetik etmenlerinin katkısının olabileceğine işaret eden çalışmalar şizofreniyi biyolojik temele oturtan erken kanıtlar arasındadır. Beşinci bölümde anlatıldığı üzere, genler ve hastalıkların oluşmasındaki katkıları üzerine yapılan araştırmalarda kullanılan yöntemler giderek gelişmektedir. Şizofreniyle ilgili erken genetik çalışmalar sadece ailede gözlenen ruhsal hastalıklara dayanmaktaydı. Bu gözlem sonucunda, genlerin rolünün olabileceği düşünülmüş ancak aynı sonucun ailedeki öğrenilmiş davranışa ve rol modeline bağlı olabileceği açısından bu kanıtlanmamıştır. Şizofrenideki ailesel geçiş örüntüsü genlerin rolü olasılığını akla getirmektedir. Ebeveynden birisi şizofrense çocuklardan birinin şizofreni geliştirme olasılığı %10’dur. Her ikisi de şizofrense olasılık %40’a 50’ye çıkmaktadır. Benzer biçimde kardeşlerden birinin şizofren olması halinde olasılık %10 iken; kardeşlerden biri ve beraberinde ebeveynden birisi şizofrense diğer kardeş için olasılık %20 olmaktadır. Dolayısıyla aile üyelerinden birinin hastalığı halinde ılımlı olan olasılık başka aile üyelerinin katılmasıyla belirgin biçimde yükselmektedir.
Son elli yıl süresince, bu ve benzeri gözlemleri genetik etkiye işaret eden araştırmalar haline dönüştürecek son derece gelişmiş yöntemler kullanılmıştır. Benzeyen ve benzemeyen (tek yumurta çift yumurta) ikizlerde yapılan kıyaslamak çalışmalar y’yn etkisini ortaya koyan doğrudan çalışmalardır. Eşhastalanıııa (konkordans) oranı tek yumurta ikizlerinde diğerlerine göre daha yüksektir. Bu da hastalığın genetik olma olasılığını yükseltmektedir. Çünkü çift yumurta ikizlerinde gen paylaşımı yarı yarıya (%50) iken tek yumurta ikizleri neredeyse bütününde aynı genleri paylaşmaktadırlar. Bugüne dek yapılan ikiz çalışması sayısı ondan fazla olup araştırılan ikiz eşlerinin sayıları yüzden fazladır. Tek yumurta ikizlerinde (monozigot MZ) eşlıa.stalanma oranı %40 civarında iken çift yumurta (dizigot) ikizlerinde bu oran %10 civarındadır. Çift yumurta ikizlerindeki oran kardeşlerden birinin hastalanması halinde mevcut olan oranla aynıdır. Hastalığın ortaya çıkışındaki genetik etki, bu çalışmaların sonucunda, MZ/DZ oranı olarak da ifade edilmektedir. Şizofrenide bu oran 4/1 olup genlerin oynadığı role işaret eden bir kanıt değerindedir.
Şizofreninin anababanm kötülüğüne ve yetersiz aile koşullarına bağlı olduğundan kuşku duyanlar, ikizlerin aynı aile çevresinde aynı biçimde davranacak biçimde etkilendiğine dikkat çekerek tartışmayı sürdürebilirler. Seymour Ketty ve Leonard Heston adında iki yetenekli araştırıcı, şizofrenide genlerin rolünü yalıtacak bağımsız bir yaklaşımın öncüsü olmuşlardır. Aile çevresi ve genler olmak üzere iki rolü; biyolojik anababasmdan ayrı bir çevrede büyüyen, evlat edinilmiş çocukları incelemek suretiyle ayrıştırmışlardır. Her iki grup evlatlık da “normal” “sağlıklı” diye tanımlanan ailelerde büyümüşlerdir. Çalışmada biyolojik arınesi şizofren olanlarla olmayanlar karşılaştırılmıştır. Her iki çalışmada da aynı bulguya ulaşılmıştır. Biyolojik arınesinden ayrı büyümüş evlatlıklardaki şizofreni oranı ile şizofrenisi olan arıneyle aynı ortamda yetişmiş çocuklardaki şizofreni oranı eşdeğer (%10) bulunmuştur. Öte yandan sağlıklı arıneye sahip olanlardaki şizofreni oranı ise genel toplumdaki oranla aynıydır: % 1.
Aileler, ikizler ve evlatlık çalışmalarında bildirilen oranlar şizofreninin “genetik bir hastalık” olduğuna kanıt teşkil eder görünse deyakından bakıldığındaişin aslı göründüğü kadar basit değildir. Tek yumurta ikizlerinin hemen hemen aynı genlere sahip olduğunu düşündüğümüzde, şizofreni eğer tamamen genetik bir hastalıksa, tek yumurta ikizlerindeki eşhastalanma oranınm %100 olması gerekecekti. Bulunan oran hiçbir zaman %40’m üstüne çıkmamıştır. Aile ve genler üzerinde yapılmış çeşitli çalışmalar genlerin oynadığı role dikkat çekse de şizofreninin nedeni tek başına genler değildir. Şizofreninin gelişmesi içindaha sonra sözü edilecekdiğer etmenlerin genetik yatkınlığa eklenmesi gerekecektir. Aslında bu iyi bir haberdir. Çünkü genlerde değişiklik yapmak diğer yatkınlık oluşturan etmenlerde değişiklik yapmaktan daha zordur. Bu, uzun dönemdeki en önemli amaç olan, yatkınlığı olan çocuklarda şizofreniyi önlemek açısından son derece önemlidir.
Beşinci bölümde belirtildiği üzere, bilim adamları, moleküler genetiğin ve moleküler biyolojinin araçlarını kullanarak şizofreni ve diğer ruhsal hastalıkların oluşumunda genlerin katkısını araştırmaktadır. Başlangıçta Huntington hastalığına yol açan tek bir genin bulunmasıyla şizofreni için de tek bir gen etkisi olabileceği düşünülmüşse de bu gerçekleşmemiştir. Çoğu uzman, bugün, şizofreninin çok etmenli olduğunu; aynı insanda ve farklı insanlarda birden fazla genin katılımının yanı sıra genetik olmayan ya da çevre etkisinin işin içinde olduğunu düşünmektedir. Çeşitli araştırma raporlarında yer alan ve “beşinci kromozomda (11. veya 12. ya da başka bir kromozom) şizofreni bulundu” bildiriminin tekrarlanabilen bir bulgu olmaması birden çok genin katılımını düşündüren gerçeklerden bir tanesidir. Tek bir gen, şizofreni nedenselliğinde, küçük nitelikli bir kırılmayı açıklayabilir. Ancak bu, genetik etkinin bilimsel açıdan araştırılması için zor bir durum olmakla birlikte insan açısından gene de “iyi haber” sayılır. Nedeni, hastalık için birden çok genin bir araya gelmesi gerektiğine göre, yatkınlık taşıyan çocuklar ‘kötü yazgısı ana rahminde yazılmış’ insanlar olarak düşünülmeyecektir.
Genetik etkiye yönelik vurgu, özellikle şizofrenik bir bireye sahip ailelerde amacını aşan bir karamsarlığa yol açabilir. O vakit iyimser nitelikli başka bir ifadeye bakalım: Yaratıcılık, özgünlük ve şizofreni ilişkisi. Duygudurum bozuklukları ile yaratıcılık arasındaki ilişki, son yirmi yıldır kamuya sık yansıyan hususlardan biridir. Otuz yıl önce yaratıcılık ve ruhsal hastalık ilişkisi konusunda nesnel nitelikli bilimsel araştırmama başladığımda, şizofreni ile de bir bağ bulabileceğimi düşünüyordum. Aslında ilk çalışmalarım 1970’li yılların başındaydı; deha ve şizofreni arasında olduğundan söz edilen ilişki beni çok etkilemişti. En sevdiğim yazar James Joyce’un Lucia isimli bir kızı vardı ve yaşam boyu şizofreniden çekmiş, Jung tarafından tedavi edilmiş ve ingiltere’de bir akıl hastanesinde ölmüştü. Yirminci yüzyılın kültür anıtlarından Bertrand Russel’m amcası, ı ıglıı ve kız torununda şizofreni vardı. Albert Einstein’in oğlu şizofrendi. Dahası, o zamanlar Iowa’daki meslektaşlarımdan Leııı ı; in I Heston, şizofren arınelerin evlatlık verilmiş çocuklarında yaıalıcı ilginin varlığını gözlemlemişti. Dolayısıyla şizofreni ile yaratıcı düşünme eğilimleri ve özgünlük arasında genetik bir bağlantı olabilirdi.
Bu gözlemler ilginç diğer bir gerçekle katıştırılabilir: Şizofrenisi olanlar çoğu kez evlenmez ve çocuk sahibi olmazlar; ancak hastalık yüzyıllar boyunca aynı oram koruyarak var olmayı sürdürmektedir. Peki bu nasıl açıklanabilir? Yanıt; pekala, ‘şizofreni genleri evrimsel bir yarara sahip oldukları için varlıklarını sürdürüyor’ olabilir, insanlık için yararlı kimi yetiler onlar (ister bireysel isterse grup olarak) sayesinde devam ediyor olabilir. Ruhsallık niteliği taşımayan kimi hastalıklar söz konusu olduğunda doktorlar bu yoruma hiç de yabancı değillerdir; örneğin orak hücreli anemi Afrika’da yerleşiktir çünkü sıtmayı önlemektedir. (Orak hücreli anemide alyuvar orak şeklinde olduğu için sıtma etkeni plazmodyumyüzük şeklinde olduğundanalyuvarın içine yerleşememektedir. Ç.N.)
Yakın zamanlı kimi olaylar ve filmler deha ile şizofren ilişkisini yeniden ön plana çıkarmıştır. Ünlü Shine filminde, hastalığı aşırı cezalandırıcı ve uzak bir babaya bağlamakla birlikte, şizofreni benzeri hastalığı olan bir müzik dehasının sanatsal zaferi anlatılmaktadır. 1994 yılında yetenekli iktisatçı John Forbes Nash’in (Oyun Teorisi çalışması) Nobel ödülü alması şizofreniyle uğraşan insanlar olarak bizi sevince boğmuştur. Nash, sadece ekonomiye değil matematik alanına da önemli katkılarda bulunmuş; otuzlu ve kırklı yaşlarında şizofreniyle boğuşmuş, sonunda belirgin biçimde iyileşerek eşinin katkısıyla üst düzey işlevselliğe ulaşmış bir insandır. Nash’in biyografisinin girişindeki bir anekdot şizofreni ve deha arasındaki olası ilişkiyi yeniden gündemlemiştir. 1959’da psikiyatri hastanesine yatırıldığında bir arkadaşı Nash’e,’ senin gibi mantıklı ve akıllı bir adam nasıl olur da uzaylılardan mesaj aldığım söyler, buna inanır?’ diye serzenişte bulunur. Arkadaşını süzen Nash yanıtlar;” Matematikle ilgili düşüncelerimin kaynağı her neyse, bu düşüncelerimin kaynağı da o. Dolayısıyla her ikisini de ciddiye alıyorum.”
Şizofrenisi olan insanların dünyayı algılayışı gerçekten olağandışı ve özgün bir biçimdedir. Böylesi bir yeteneğe sahip olmak içbakış yanılgısına yol açmakta ve biz de buna ‘psikoz’ demekteyiz. Öte yandan bu yetenek, sonradan gerçekleşecek özgün fikir ve gözlemlerin kaynağı olabilir. Einstein, şizofren bir çocuğun babası ve esasen kendisi de yeterince eksendışı biri olarak buna iyi bir örnek teşkil edebilir. Mekanik yasalarını bularak sanayi devriminin kapılarını açan Isaac Newton, içe kapanık, yalnız ve eksendışı biriydi; kırklı yaşlarında psikotik bir atak geçirmişti. Matematik, bilim, soyut yaratıcılık alanlarında vergili insan olmakla şizofreni arasındakim bilir belkibir bağlantı vardır. Durum ne olursa olsun; yer çekimi yasası, mekanik yasalar ve görelilik kuramım özgünlük ve güzellik taşıyan iki zihne borçluyuz: Newton ve Einstein.
Nörogelişimsel Etmenler: Şizofreni ana karnındaki kara yazgı mıdır?
Çeşitli genetik ve genetik olmayan etmen bir araya gelip birbirine eklenerek sonunda şizofreniye nasıl yol açmaktadır? Günümüz klinik nörobilimcilerinin çoğu şizofreninin nörogelişimsel bir hastalık olduğunu düşünmektedirler. Beynin düzen gözeten sıralı gelişiminde, hamilelik sırasında bir şey ya da farklı şeyler olmakta ve bu, erişkin genç yaşama doğru devam etmektedir.
Genel tıpta ve çocuk hastalıkları alanında nörogelişimsel bozukluklar oldukça iyi tanınmaktadır. Bunlardan bir kısmı gebelikte başlayan beyin normal dışılıkları olup çocuk gerçek anlamda ana karnındaki kötü yazgjsıyla doğmaktadır. Down sendromu (trisomi 21) 21. kromozomdaki bozukluk sonucu oluşan genetik bir hastalıktır. Genetik mutasyon (yapısal sapma) klasik olarak değişik derecede zihinsel geriliğe yol açmaktadır. Mongol yüzü diye bilinen fiziksel özelliklerin yanı sıra sevimli ve sevecen bir kişilik, otuzlu kırklı yaşlarda zeka işlevlerinde ortaya çıkan gerileme söz konusudur. Trisomi 21 geç yaşta arıne olan kadınlarda görülür; arıne yumurtasındaki genlerbölünme sırasındayaşla birlikte etkinliğini yitirmektedir. (Kadın yumurtalığında yumurta temini yaşam boyu sürer ancak miklar olarak ne artar ne de yenilenir.) Yaşı geç arıne adayları belleklerinde bu hastalığın olup olmayacağını öğrenebilmek için tf e be ligin başında genetik test yaptırmaktadırlar.
Aynı devamlılığın öte ucunda tamamen nongenetik (genelik olmayan) nedenlerle ortaya çıkan nörogelişimsel bozukluk örneği Fötal Alkol Sendromu (FAS) vardır. FAS, arınenin hamileliğinde tükettiği aşırı alkol ile rahimde gelişmekte olan ceninin (Fötus) fazla miktarda alkole maruz kalması sonucu ortaya çıkmaktadır. FAS’la doğan çocuklar, düşük doğum ağırlıklı, kafatası ve beyni ufak, öğrenme güçlüğü olan ya da düşük derece zihinsel gerilik ve davranışsal aşırılık sergileyen çocuklardır. Tipik yüz özellikleri ise ayrık gözler, basık burun, üst dudak girintisinin olmayışıdır. Iowa’da Victor Swayze başkanlığında yürüttüğümüz ve FAS’lı çocuklarla yapılan çalışmalarda beyin orta hattında yer alan beyin bölgelerinin birbiriyle bağlantılanmasmda yetersizlik gözlenmiş ve görüntülenmiştir. (Korpus Kallosumun gelişmemesi. Bk. Bölüm 4 ve 6.) Alkolün ne zaman ve nasıl böylesi bir soruna yol açtığı henüz bilinmemektedir. Alkol tüketen bir arınede alkol doğrudan bebeğe geçmekte ve beyin dokusuna girmektedir. Bunun nedeni alkolün yağda erimesi ve beynin yağ açısından zenginliğidir. Öylesine içilmiş bir kadeh şarabın böylesi etkiye yol açmayacağı hasarın ortaya çıkışında miktarın yüksekliği ve içmenin sürekliliğinin belirleyici olduğuna dair kanıtlar vardır.
Her iki nörogelişimsel bozukluk doğumun öncesinde başlamaktadır. Trisomi 21’de yanlış bir genetik programlama devrededir. FAS’ta ise beyin bölgelerinin bağlantılanmasıyla ilgili genetik planın akışı toksik bir madde tarafından sekteye uğratılmaktadır. Geri dönüşsüz hasar her iki durumda da bebek doğmadan önce oluşmakta, tanı, doğum odasında ya da yaşamın ilk günlerinde konabilmektedir.
Şizofreni, farklı nitelikte nörogelişimsel bir bozukluk olup; ister genetik isterse genetik olmayan etmenler açısından, bebeğin ana rahmindeki diğerlerinde olduğu gibikara yazgısı düzeyinde anlaşılmaması gerekir. Şizofrenisi olanların büyük bir kısmı doğumda tamamen normal ya da görece normaldir, ilk belirtilerin ortaya çıkışı çok geç bir zamanda olmaktadır. Bazılarında hastalık öncesi kimi işaretler olmakla birlikte Scott örneğinde olduğu üzere hastalanmadan önce çoğu normal insanlardır. Beyin gelişiminin süreklilik içeren bir süreç olduğunu bilmekteyiz (Bölüm 4). Trisomi 21 ve FAS’m aksine şizofrenide beyin gelişimini olumsuz etkileyen etmenler üst üste ve değişik zamanlarda ortaya çıkmaktadır. Yeterince yüklüyse, bunlardan herhangi bir tanesi hastalığa yol açabilir. Ancak çoğu vakada hastalığın ortaya çıkması için bu etmenlerin birbirine eklenmesi gerekmektedir. En kritik olan normal dişilik, beynin gelişmesinin son evrelerinde (onlu yaşların sonu, yirmili yaşların başı) beynin “büyüme işini” tam bitireceği anda ortaya çıkandır. Bu dönem zorlu bir dönemdir; anababa ocağmdan ayrılmak, kendi başına yaşamayı becermek, meslek seçimi, yaşamı paylaşacak insanların seçimi ve en son noktada evlenmek…
Şizofreninin beyin gelişimini farklı evrelerde etkileyen nörogelişimsel bir bozukluk olduğuna dair bilimsel kanıtlar giderek güçlenmektedir. Genetik ve çevresel olmak üzere farklı türde etmenler söz konusudur. Genetik etmenlere değinmiştik. Bilim adamları çevresel etmenlerin önemini belgelemişlerdir. Örneğin, şizofrenlerin doğumu, arıne ve bebeğin.virütik enfeksiyonlarla en çok karşılaşabilecekleri kış aylarına rastlamaktadır. Örneğin grip salgınları sırasında doğanlarda şizofreni oranı oldukça yüksektir; dolayısıyla virüsler bir etmen olabilir. Çocuk felci ve HIV virüsü sinir sistemi üzerinde yol açtıkları hasarla tanınırlar. Bu virüslerin hücreyi işgal ederek genetik materyali değiştirdikleri de bilinmektedir, ikinci Dünya Savaşı sırasında açlığın olduğu bölgelerde yapılan çalışmalar gebelik sırasındaki beslenme bozukluğunun şizofreni gelişimine katkıda bulunduğunu göstermiştir. Şizofrenisi olanlarda doğum sırasında örselenme ve doğumla ilgili diğer aksilikler normal insanlara kıyasla biraz daha fazladır (Scott’da olduğu gibi). Bu tür aksilikler örtük biçimde beyin incinmesine yol açmakta ve şizofreniyle sonlanan evrelenmiş gidişi başlatmaktadır.
Nörogelişimsel normal dışılıklarla ilgili güçlü kanıtların kaynağı nörogörüntüleme çalışmalarıdır. Biz ve diğer araştırma grupları, şizofreni hastalarının beyinlerinde, beyin gelişim sürecinde oluşan aksamaya dair doğrudan bir işareti araştırmak için özellikle MR’ı kullanmaktayız. Bunlardan biri “ektopik gri cevher” (ektopik: olması gereken yerden farklı bir yerde; ç.n.) ya da. minik sinir hücresi adacıklarının gebeliğin ikinci üçaymda kortekse doğru nöronal göç adı verilen zorlu görevlerini ( Holüm 4) yerine getirirken güzergahı uygun biçimde belirleri’memeleridir. Pek sık olmamakla birlikte ektopik gri cevher olgusu, şizofrenlerde normal, sağlıklı insanlardan daha sık görülmektedir. Normalde hepimiz iki beyin küremiz arasında ‘cavum septi pellucidi’ adını verdiğimiz bir yarıkla doğarız. Erken çocukluk döneminde beyin gelişmesi boyunca bu yarık kapanır. Oysa şizofren erkeklerin %20’sinde bu yarık kapanmamış görünmektedir. Demek ki, erken çocukluk döneminde ya da daha sonra, beynin büyüyüp gelişmesinde bir aksaklık oluşmaktadır.
Şizofreni belirtilerinin ortaya çıkışından hemen sonra yapılan geniş örneklemli görüntüleme çalışmalarında, hastalık başlangıcından önce, beyin gelişim bozukluğu gözlenmiştir. Klinik bilimciler bu çalışmaları “ilk Atak Araştırmaları” diye anmaktadır. Yakın zamanda hastalanmış, onlu yaşların sonu ya da yirmili yaşların başında olan genç insanların beyni MR kullanarak görüntülenmiştir. Bu çalışmalar, bize, tedavide kullanılan ilaçların ya da hastalığın süreğenleşmesi sonucunda belirecek değişmelerin hemen öncesinde, oyunun başında olası nedenleri inceleme olanağı verdiği için son derece bilgilendirici çalışmalardır. Bugüne değin Avusturalya’dan Şark’a, Avrupa’dan Amerika ve Kanada’ya beş ya da altı tane “ilk atak” çalışması yapılmıştır.
ilk atak hastalarının beynindeki değişikliklerin kronik hastaların beyninde gözlenen değişikliklerle aynı olması bu çalışmaların ortak ve tekrar eden bulgularından biridir. Bu değişiklikler; karıncıkların ve olukların genişlemesi, beynin küçülmesi, bunun özellikle prefrontal korteks ve hipokampus bölgelerinde olması gibi özetlenebilir. Ek olarak; beyin kabuğu, toplam hücre sayısı değişmemekle birlikte incelmiştir. Bunun nedeni, muhtemelen, sinir hücresinden diğerleriyle bağlantı yapmak üzere çıkan dalların kaybıdır. Beyinde gözlenen bu yapısal değişmeler (beynin küçülmesi, karıncıkların genişlemesi) hastalıktan en az birkaç yıl öncesinden itibaren varolan ve hastalığı başlatan değişikliklerdir. Akla en uygun yorum ise, bu değişikliklerin, beynin gelişmesinde ortaya çıkan ve sonunda şizofreniye yol açan ana soruna eklenen işaretler olduğudur.
Judy Rapaport ekibinin Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü’nde (National Institute of Mental HealthNIMH) yürüttüğü yakın tarihli “çocuklukta başlayan şizofreni” çalışması yukarıdaki çıkarımı doğrulayan kanıtlar sunmuştur. Aynı ekibin şu an yürütmekte olduğu çalışma ise sağlıklı çocuk ve ergenlerde gözledikleri beyin gelişmesi sürecini şizofrenisi olan çocuk ve ergenlerle kıyaslamak üzerine olup; zaman akışı içinde, MR kullanılarak, her iki gruba ait beyin ölçümleri yapılmaktadır. Bu ilginç çalışma, zihinsel ve toplumsal olgunlaşmanın en zorlu dönemi olan ergenlik dönemine odaklanmıştır. Onların beyinleri öylesine bağlantılar oluşturmaktadır ki, büyüyüp, olgun erişkinler haline gelmeleri bu sayede gerçekleşmektedir. Temel nörobilim bulguları, bu süreç içinde başlangıçta bağlantıların aşırı olduğunu daha sonra budandığını söylemektedir. NIHM grubu 1.318 yaşlan yani ergenlik yılları sırasında beyinde, hem sağlıklı olanlarda hem de şizofrenlerde, gelişme ve değişme olduğunu ifade ederek gelişme eğrisi açısından iki grup arasında fark olduğunu göstermiştir. Çocukluk başlangıçlı şizofreni hastalarında beynin gelişmesi sürecinde toplam beyin hacmi azalmakla, gri cevher miktarı artmaktadır. Bu da göstermektedir ki, şizofrenideki beyin değişmeleri birden fazla noktayı kapsayacak I lirimde ve zaman içinde (ceninin gelişme aşamasından ergenlik dönemine) gerçekleşmektedir.
Bu, neden sorun oluşturmaktadır?
Bir hastalığın ortaya çıktığı anın tam olarak belirlenebilmesi nasıl önlenebileceği açısından önemli bir adımdır. Şizofreninin ana karnında yazılmış bir yazgı olup olmadığı sadece genetik mi değil mi sorusuyla sınırlı değildir. Doğumdaki örselenmeler, virüs enfeksiyonları gibi genetik olmayan unsurların da sorgulanması gerekmektedir. Beyindeki örselenme ceninin gelişim evresine rastlamışsa hastalığın ilerlemesini durdurabilecek olanaklar oldukça azdır. Ancak öte yandan ergenlik döneminde beynin olgunlaşması esnasında oluşan değişiklikler söz konusuysa (olasılıkla böyle!) bunların ne olduğunu belirleyip erkenden önleme şansına sahibiz demektir. Günümüzde geliştirilmekte olan, Alzheimer ve diğer nörodejenaratif bozukluklarda kullanılan tedavi programları bu stratejiye dayanmaktadır; hastalığa yol açan nörobiyolojik süreçlerin tanımlanması, ortaya çıkışının ya da ilerlemesinin engellenmesi. Aynı şeyin şizofreni için de geçerli olabileceği ümidini taşımaktayız.
Beynin Bağlantı Bozukluğu Olarak Şizofreni
Buraya kadar; doğum örselenmesi, virüs enfeksiyonları, madde kullanımı, diğer toksik maddeler, hormonal değişiklikler gibi genetik ya da genetik olmayan etmenlerin bir arada karmaşık biçimde şizofreniye yol açabileceğinden söz ettik, insanda beynin gelişmesi uzun bir süreyi kapsamakta olup (yirmili yaşlara kadar uzamakta), bu süre boyunca, tüm bu etmenler beyin gelişimini etki altında bulundurmaktadır. Nörogelişimsel sapmaların tam olarak oluşturduğu etki nedir? Beyinde/zihinde şizofreni odağma yönelecek olsak nereye bakmamız gerekecek? Sorunun yanıtı için “işlevsel genomik” (functional genomics) düzeyinde düşünmemiz gerekmektedir. Başka bir deyişle, özgül gen etkisinin beyin/zihin işlevselliğinde bozukluğa yol açan ‘tercümesi’ nasıl gerçekleşmektedir?
Şizofreninin beyindeki yerini ararken her yere bakmamız gerekeceği bir yana, tek bir yeri bulmak da kolay görünmüyor.
Alzheimer gibi kimi hastalıklarda özgül hücre ve hücre katmanlarında karakteristik değişmeler söz konusudur. Huntington gibi beynin tek bir bölgesini etkileyen hastalıklar vardır. Ancak şizofreni söz konusu olduğunda, en yetenekli araştırıcılar bile, ne özgül bölgesel normal dışılıklar ne de özgül sinir hücresi bozukluğu tanımlayabilmiştir. Kuşkucu yaklaşanlar, şizofreninin bir beyin hastalığı olarak artık düşünülemeyeceğini ileri sürmüşlerdir. Başka bir açıklama ise şizofreninin beyni Alzheimer ya da Huntington’dan daha farklı bir yolla etkilediği olmuştur. Çünkü özgül bir hücre grubunda ya da özgül bir bölgede hasara yol açmamaktadır. Bunun yerine beyin bölgelerini birbirine bağlayan yolları etkilemekte, sinyal aktarımında kesinti oluşmakta bir bölgeden diğerine gidip gelen mesajlar birbirine karışmakta ve kargaşaya yol açmaktadır. Nörobilim dilinde bu, şizofreninin belli hücreleri ya da bölgeleri değil beyindeki yaygın sinir devrelerini etkilediği anlamına gelmektedir. Böylesi bozukluklar, bazen ‘yanlış bağlanma’ sendromları olarak da anılmaktadır.
Şizofrenisi olan hastalarla konuşurken, onları en çok rahatsız eden sorunun ne olduğunu sorduğumda söyleşi yanıtlarla karşılaşmaktayım:
Kafam karmakarışık
Düşüncelerim birbirini tutmuyor
En ıvırzıvır şey bile aklımda kalıyor, ayıklayamıyorum
Sanki uyaran bombardımanı altındayım
Kısaca şizofrenisi olan çoğu insan düşünme ve duyumsama yetilerinde bir düzensizliğin, bağlantısızlığın ya da bu tür bir aksama olduğunun öznel düzeyde ayrımmdadırlar. Görüntüleme araçları (Bölüm 6’da değinilmişti) aynı ödevleri yerine getirirken şizofren hastaların beyinlerinin sağlıklı olanlardan farklı bir işlevsellikte olduğunu gözlemlememize olanak sağlamaktadır. Bu çalışmalar bize göstermiştir ki, “tutarsızlık” “bağlantısızlık” biçiminindeki öznel yaşantılar, altta yatan, beynin farklı bölgeleri arasında mesaj alışverişi sorununun (etkili ve doğru biçimde mesaj gönderip mesaj almak) yansımasıdır.
Mükemmel bir eğretileme olmamakla birlikte beyin için bilgisayarları bir model olarak kullanabiliriz. Tipik olarak; bir bilgisayar pek çok kaynaktan gelen bilgiyi sürekli olarak bağlantılar I ırmak ve aynı hatta bir araya getirmek zorundadır. Kullanılan program, saklanan veriler, tarayıcı, yazıcı gibi çevre bilimleri örneğinde olduğu gibi..Bir seferinde birden fazla şeyi is11’diğiınizde ya da makina ile program arasında bir bağdaşmazlık olduğunda bilgisayarların nasıl apışıp kaldığına bazen çöktüğüne hepimiz tanık olmuşuzdur. Veri aktarım hızı düştüğünde veya dosyaların aşırı büyük olması halinde bilgisayarınbunlarla baş edemeyipileri derecede yavaşladığını bilmekteyiz. Şizofrenide altta yatan beyin normal dişiliği da bunu çağrıştırmaktadır: Çünkü benzer biçimde sorun, birden fazla katılımcı unsurun tümleşik hale gelememesidir. Dolayısıyla şizofrenide, MR ya da PET’de anatomik ve işlevsel olarak kimi bölgelerde normal dişilik saptamakla birlikte özgül ve tek başına bir bölgeyi belirlememiz olanaklı görünmüyor.
Beynin bazı altbölgelerinde, özgüllük taşıyan, göreli olarak ısrar eden normal dışılıklara rastlanmıştır. MR kullanarak yapılan yapısal ölçüm çalışmalarında frontal loblar, temporal loblar ve hipokampusta azalma olduğu gösterilmiştir. Bizim yaptığımız yakın tarihli çalışmalarda bunlara talamus ve beyinciği de eklemiş bulunmaktayız. Bu altbölümler sayıca pek çok olup beynin her tarafına yayılmıştır. Bu bulguların akla uygun bir sonuca ulaşabilmesi için söylenmesi gereken şizofreninin, onlardan herhangi birinde değil, aralarındaki bağlantı ve ilişki yüzünden hepsinde olduğudur. Kötü çalışan bir bilgisayara benzeterek, beyin şebekesinde farklı istasyonlardan gelen karışık bilgiler sonucunda dosyalar bozulmakta, bilgiler karışmakta ve sistem çökmektedir. Az sayıdaki şizofren hastada nörogelişimsel bozukluk (bağlantı bozukluğu) sinirhücreleri arasındaki iletinin akson düzeyinde bozulması gibi daha yaygın bir haberleşme sorunu sonucudur. Özellikle ektopik gri cevher olgularında bu durum belirgindir. Oysa çoğu kez bozukluk daha ayrıntıda seyreder; sinapslar arasında ya da dendrit çıkıntıları arasındaki alışverişi kapsamaktadır.
Ölüm sonrası (postmortem) yapılan çalışmalarda, şizofrenide Alzheimer’de olduğu türden bir bulguya rastlamayız. Ancak yaşayan beyinde, PET türü görüntüleme araçları kullanarak, işlevsel devreler arasındaki aksamayı gözlemleyebiliriz. Bu çalışmalar, sinyal aktarımı ve bilgi iletiminde, aynı görevi yaparken normallerle kıyaslandığında şizofren hastaların aynı biçemi ve aynı hızı sergileyemediğini göstermektedir.
PET merkezimizde sağlıklı gönüllülerle şizofren hastaları birbirinden farklı ödevleri yerine getirirken incelemekteyiz.
Zihin Hastalığı
Örneğin, geçmiş yaşantıları anımsama, öğrenme ve tekrar anımsama (listelenmiş sözcükler, öyküler), hoşnutluk veren ya da hoşnutsuz olan görsel uyaranlara yanıt, ses dinleyip hangi kulaktan geldiğim saptamak, belli bir ritimle parmak vurmak ya da belli bir zaman aralığının ne uzunlukta olduğunu söylemek gibi. Görüldüğü gibi farklı zihinsel ödevleri içeren uzun bir liste. Bütün bunlar şizofrenisi olan insanlarda farklı türde zihinsel sorunları (dikkat yoğunlaşması, anı çözümü ve kullanımı, duygusal tepki verme ya da hoşnutluğu yaşama gibi) araştırmak üzere seçilmiştir.
Bu ödevleri yerine getirirken şizofrenisi olan insanlardaki kan akımı örüntüsünde bozukluk gözlenmiştir. Ancak bazı bölgelerdeki bozukluk tüm ödevler sırasında gözlenmekte olup talamus ve beyincik buna örnektir. Beyinciğin, zaman hakemi olarak, işlevi bozuk bir “metronom” gibi sinyal eşgüdümü ve eşzamanlılığı kaybına yol açtığını düşünmekteyiz. Beyne giren ve çıkan bilgi yükünün süzücüsü ve ayarlayıcısı olan talamusun süzme görevini yerine getiremediğini aşırı yüklenme ile kişinin düşüncesinin yavaşladığını varsaymaktayız. Sonuçta; bir görevin gereği yerine getirilirken, beyinde anahtar nitelikteki bilgi işleme merkezleri arasındaki eşgüdümsüzlük ve iletişimsizlik söz konusudur. Şekil 83’te (AC) şizofren beyninde beyin devreleri arasındaki bozukluk gösterilmektedir. Bu nedenle, varolduğu düşünülen örselenmeyi görebilmek için Alzheimer ya da Huntington hastalığında kullanılandan farklı teknikleri kullanmak zorundayız. Genetik etki düzeyinde anlamamız gereken şey; beynin yaygın dağılımlı bölgeleri arasındaki iletişimin kuruluşu ve sürdürülmesinin (sinapslar, hücreler, bağlantı düğümleri, talamus vb. tüm unsurları içerecek biçimde) genler tarafından nasıl düzenlendiğinin anlaşılmasıdır.
Şizofreni Nörokimyast
Beyin devrelerini birbirine bağlayan hatlar sinir hücresinin her iki uçcundaki bir diğer sinir hücresiyle haberleşmesini kimyasal mesajcılar aracılığıyla sağlamaktadır. Beynin kimyasal aktivil esinde oluşan aksamalar çıplak gözle ya da mikroskopla görülmeyen türden bir diğer ‘lezyon’un nedenidir. Çeşitli kaynaklardan ulaşan kamtlara dayanarak şizofrenide kimyasal düzensizliklerin bulunduğunu, bunların belirtilere yol açtığını ve beyin kimyasına etkili ilaçlarla düzeltilebileceğini söyleyebiliriz.
Şizofreni belirtilerinin oluşmasında katılımı olduğu belirlenen ilk nörotransmitter (ileti taşıyıcısı) dopamindir. Dopaminin şizofrenide çok önem taşıdığı farklı kanıtlara dayanmaktadır, ilki, amfetamin gibi uyarıcı ilaçlar kullanılarak şizofreni belirtilerinin benzerinin oluşturulabilmesidir. Amfetaminin etkisi yüksek derecede dopamin salınımı sonucudur. Sürekli Amfetamin kullananların beyninde kalıcı değişmeler görülmekte ve yatkınlığı olanlarda genetik olmayan bir etmen şizofreni gelişmesinde rol oynamaktadır.
Bildiğimiz ikinci kanıt, antipsikotiklerin nasıl etki ettiğidir. Şizofreni belirtilerini azaltan ilaçların hemen hepsi beyindeki dopamin alıcılarını (bunlar sinir hücresi zarında yerleşmiş yamalar olup kimyasal iletileri algılayacak biçimde düzenlenmiştir.) engelleyerek dopamin sisteminin aktivitesini azaltmaktadır. Antipsikotik ilaçların tamamına yakını, klasik klorpromazinden daha yeni olan risperidon, olanzapin kadar, bu alıcılara (reseptör) kitlenmekte ve ileti geçirmeye çalışan dopamin moleküllerinin önünü kesmektedir. Dopamin azaldığında ise psikotik belirtiler de dinginleşmektedir. Tüm bu gözlemler sonucu “şizofrenide dopamin hipotezi” kavramlaştırması ortaya çıkmıştır. (İsveçli nörofarmakolog Arvid Carlsson, 1960’larda Nobel adayı) Solomon Snyder ve Phillip Seeman (psikofarmakolog) tarafından yapılan birbirinden bağımsız postmortem (ölüm sonrası) beyin dokusu incelemeleri hipotezi doğrulayan kanıtlar sağlamıştır. Bu çalışmalar sonucunda ilacın dopaminin etkisini (tip 2) önleyebilme yetisi ile antipsikotik etkisi arasında doğrudan bir bağlantı vardır. Şizofrenisi olan hastalarda özellikle limbik beyin bölgelerinde (nukleus akkumbens) dopamin alıcılarının sayısında artma olduğu tespit edilmiştir.
Dopamin Hipotezi, otuz yıl boyunca şizofrenideki kimyasal düzensizliğin açıklayıcısı olarak kabul görmüştür; kısacası, şizofreni belirtileri birinci planda dopamin sistemi aşırı aktivitesine bağlıdır. Ancak geçtiğimiz on yılda, gerek nörotransmitterler hakkında öğrendiklerimiz gerekse geliştirilen yeni antipsikotik/antişizofrenik ilaçlardan sağladığımız bilgiler doğrultusunda varsayım bir parça bulamklaşmıştır. Dopamin varsayımı başka bir varsayımlatam anlamıylayer değiştirmemiş olsa da, serotonin ve glutamat isimli kardeş nörotransmitterlerle baş etmek zorunda kalmıştır. Çünkü yakın zamanlı nörokimyasal ve nörofarmakolojik çalışmalar sonucu edinilen bilgilere dayanan kimi varsayımlar, şizofreni belirtilerinin gelişiminde serotonin ve glutamata anahtar nitelikte roller yüklemektedir. Klinik bilimciler, birden fazla nötotransmitter sisteminin etkileşmesi ya da birbirinin etkisi üzerinde oynamaya yol açarak, karmaşık nitelikli kimyasal bir düzensizliğin sonucunda şizofreni geliştiği düşüncesindedirler. Ana unsur dopamin olmakla birlikte diğer nörotransmitterlerin de hatırı sayılır rolü vardır.
Eldeki Tedaviler Nelerdir?
Son elli yıl içinde ruhsal hastalıkların tedavisindeki en önemli gelişme şizofrenide kullanılan yeni ilaçlar olmuştur. Şizofreni başta olmak üzere ruhsal hastalıkların tam anlamıyla iyileştirilmesini hepimiz istemekle birlikte buna henüz ulaşamadığımızı bilmekteyiz. Gene de durup dinlenip, kat ettiğimiz yola bir bakmamız gerek.
Elli yıl önce şizofreni tanısı konmuş bir insanın önünde üç ya da dört tane seçenek vardı ve hepsi de pek hoş olmayan türden seçeneklerdi. Bir tanesi cerrahi girişim olup Portekizli nörolog Egas Moniz’in geliştirdiği prefrontal lökotomi (beyinde bir noktanın çıkarılması) idi. Bir diğeri insülin koma tedavisi olup diğeri de elektroşok uygulamasıydı. Her üç seçenek de kimi hastalarda iyi sonuç veren oyalayıcı (palyatif) girişimlerdi. .Şizofren hastaların çok büyük bir kısmı süreğenleşmiş hastalar haline geliyor ve yaşam boyu bakım gerektirecek biçimde yaşıyorlardı. Şaşkınlık, güdü yoksunluğu, psikotik alevlenme nedeniyle kendilerine bakıp bağımsız bir yaşam sürdür emiyor, günlük yaşam isterlerini bile karşılayamıyorlardı. Dünyadaki hastane yataklarının yarısı şizofreni acısı çeken insanlar tarafından Lntuluyordu.
Yeni Tedaviler Yapay Ümitler
Yeni bağlamında ilk ilaç Torazin ticari adıyla 1950’lerin başında mi 11 neye çıkan Largactil’dir. İlaçla ilgili ilk çalışmayı Jean Delay ve l’iorre Deniker isimli iki Fransız ruh hekimi yapmışlardır.
ilacı mani, şizofren, depresyon gibi farklı tanılar almış psikiyatri hastalarında denemişler ve ilacın sakinleştirici, esenleştirici etkisini gözlemlemişlerdir. Ancak ilacın asıl etkisinin hastaların huzursuzluğuna, hareketliliğine ve korkusuna yol açan sanrı ve varsamlar üzerinde olduğunu tespit etmişlerdir. Gözlemlerinin, Birleşik Devletler de dahil, pek çok ülkede olumlanmasmın ardından şizofreni tedavisinde yeni bir dönem açılmış oldu. Psikiyatri hastaları için ihtiyaç duyulan yatak sayısı giderek azaldı, kapatılan kurumlarla birlikte çoğu insan yaşamlarını normal olarak sürdürebilecekleri hale gelip, toplum içinde tedavi görmeye başladılar. Çok geçmeden Haloperidol gibi (Belçika’dan Paul Janssen geliştirmiştir) başka antipsikotikler listeye eklenmiştir.
Böylelikle ruh hekimleri özellikle ilk atak vakaların tedavisine daha ümit dolu yaklaşmaya başlamıştır. Çünkü ilk atağın anında tedavi edilmesi halinde (bir tür hücum tedavisi) sonrasındaki hastalık tekrarları yeni ilaçlarla engellenecek belki de şizofreniyi tedavi etmek olası hale gelecekti. Ancak zaman içinde ümitler giderek kayboldu ve şizofreni, acımasız, ürküntü veren bir hastalık olarak algılanmaya devam etti. Antipsikotik ilaç mucizesi ise şu hale indirgendi: varsam ve sanrılar olmak üzere psikotik belirtileri azaltıyor ancak negatif belirtilere yeterince iyi gelmiyordu. Psikozu geçmekle birlikte hastalar, salim düşünebilme, hoşnutluk yaşama, bir şeye başlama ve bitirme yetileri açısından yeterli hissetmiyor ve bunun acısını çekiyorlardı.
Oysa beklenen, psikotik atağın ortalarında gerçekleşen başvuruyla hastaneye yatırılan hastalar, antipsikotik ilaç tedavisiyle hızla iyileşecekler; okullarına, işlerine dönmek üzere taburcu edileceklerdi. Ancak hastalar, gerek kendi çabaları gerekse aile ve çevre desteğine rağmen, bir vakitler alıştıkları ve onlara kolay gelen şeyleri yapmakta zorlanıyorlardı. Okulla ilgilenmiyorlar, gün ortasında iş yerini bırakıp tüm zamanlarını TV karşısında ya da yatakta geçiriyorlardı. Negatif belirtilerin bilişsel ve duygusal işlevsellikte azalmaya bağlı olduğu giderek daha açık anlaşılmaya başlanmıştı. Antipsikotikler akılyarılmasını (schizophrenia), Bleuler’in tanımlayıp adını koyduğu, insanı yetersizleştiren zihin ve duygu bölünmesini iyileştiremiyordu.
1960’larda antipsikotiklerle birlikte başlayan umut çağı, şizofreninin tedavisi daha öteye gidememişti. Evet, hastalar daha farklı hale geliyordu ama iyileşmiyorlardı.
Yeni Kuşak İlaçlar
Yakın zamanda yeni gelişmeler oldu; şizofreni tedavisinde beslediğimiz umut canlandı. Yeni kuşak antipsikotik ilaçlar geliştirildi. Bunların gerçek “antişizofrenik” ilaçlar olması bekleniyor. Bunlar ‘atipik antipsikotik’ adı verilen ilaçlardır.
Klozapin atipik antipsikotiklerin ilkidir.Avrupa’da kullanılmaktayken, beyaz kan kürelerinin sayısında tehlikeli derecede düşmeye (‘agranülositoz’ adı verilir) yol açtığı için sonradan kaldırılmıştır. Herbert Meltzer ve John Kane, Amerikalı iki ruh hekimi, hastalığı ciddi biçimde süreğenleşmiş hastalarda ilacın kullanılabilirliğini araştırmışlardır. Bunlar ‘tedaviye dirençli’ diye anılan ve denenen ilaçlara yanıt vermeyen hastalardır. Durum bu denli ümitsiz olunca riskli bir adımı göze almakta sakınca yoktu; agranülositoz gelişip gelişmeyeceği haftalık beyaz küre sayımı ile denetlenmekteydi. Şükürler olsun, Klozapin işe yaramıştı; hastalığı süreğenleşmiş olanlar belirgin biçimde iyileşmişlerdi.
Klozapin pek çok açıdan klozapin ilginç bir ilaçtır, ilk olarak, bu güne dek geliştirilmiş antipsikotiklerin ve geliştirilme amacının (dopaminin tip 2 reseptörünü önleme) aksine; klozapin dopamin sistemi üzerinde yoğunlaşmış bir etkisi de yoktur. Üstelik şizofreninin hem pozitif hem de negatif belirtileri üzerinde etkilidir, ilacı kullananların yaşamla ilgisi düzelirken, düşünme becerisi gelişmiş, hoşnutluk düzeyi artmıştı. Üstelik klozapinde kas katılığı vb.benzeri belirtiler en az düzeydeydi.
Bilişsel düzeyde yeterince etkin olmamaları, negatif belirtileri iyileştirmede yetersizlikleri bir yana eski antipsikotikler dopamin sisteminin engellenmesi sonucu istenmeyen yan etkilere sahip ilaçlardı. Ekstrapiramidal (beynin iskeletkas sisteminden sorumlu altsistemi) etkiler, çoğu kez EPS kısaltması kulanılır; kaslarda katılık, yüzde boş, donmuş bir ifade; titreme ve ayak sürüyerek yürüme gibi belirtileri içermektedir. Eski antipsikotiklerin yol açtığı ve hoş olmayan diğer bir yan etki ise iikalizidir. Öznel planda yoğunlaşmış anksiyete duyumudur. Kişi yerinde duramaz, adımlar ya da amaçsız bir biçimde etrafta dolaşır. Bu yan etkilerden dolayı çoğu şizofreni hastası klasik antipsikotikleri kullanmayı istemez. Onlara göre tedavi hastalığın kendisinden beter bir durum haline gelmektedir. EPS belirtileri gibi bir paha ödemektense hastalığın belirtilerine rıza gösterenler vardır.
Böyle bakıldığında atipik ilaçlar Tanrı’nm gönderdiği bir lütuftur. Haloperidol’u geliştiren Paul Jansen ömrünü şizofreni için daha iyi tedaviler bulmaya adamış bir insandır; sentezleyip araştırdığı diğer bir ilaç ise Risperidon’dur. Dopaminden gayri nörotransmitterleri de etkileyen bu ilaç, klozapin için uygulanan kan tablosu takibim gereksinmeyen ilk atipik antipsikotiktir. Bunu Jansen’in rehberliğinde diğerleri izlemiştir: Olanzapin (Zyprexa), quetiapine (Seroquel) ve ziprozidon (Zeldox) Bu ilaçlar günümüzde ilk elde kullanılacak ilaçlar haline gelmiştir. Özellikle ilkatak hastalarında, birincil olarak seçilen ilaçlar bunlar olup, şizofrenide kullanılan eski antipsikotiklerin yerini almaktadır. “Atipik” olma özelliği, D2 blokajını (önlenmesi) daha az yaptığı için daha az EPS’ye yol açmakta, hem psikotik hem de negatif belirtileri iyileştirme ve zihinsel uyanıklığı artırma etkilerinden kaynaklanmaktadır. Atipik ilaçlar tardiv diskineziye (geleneksel antipsikotiklerle tedavi edilen hastalarda %2030 oranında görülen ve geri dönüşsüz olan hareket bozukluğu) daha az yol açmaktadır. Tardiv diskinezide yüz buruşturma, oynatma, adımlama gibi görüntüyü kötü etkileyen belirtileri vardır.
Buna rağmen atipik antipsikotiklerin de kendilerine özgü yan etki sorunları vardır. En önemlilerinden bir tanesi bazılarının yol açtığı kilo sorunudur. Kısmen artmış iştiha kısmen de ilacın doğrudan etkisine bağlı olarak gelişmektedir. Görece diğer bir yan etki ise şeker hastalığı eğiliminin artmasıdır. Endokrin sistem üzerindeki etkisi diğer bir sorun olup prolaktinle ilgilidir. (Prolaktin göğüs büyümesini uyarır.)
Bilişsel ve Psikososyal Rehabilitasyon Tedavisi
Şizofreni tanısının sonlamm açısından pek hoş olmadığının düşünüldüğü dönemlerde psikoterapi, psikososyal rehabilitasyon ya da bilişsel eğitim kimsenin umurunda olmamıştır. Oysa alipik ilaçlarla tedavi edilen şizofren hastalarda ilgi ve uyanıklığın artmaya başlamış olması, özellikle hasta yakınlarında (bu yeni tedavilere muhtelif psikoterapötik müdahalelerin eklenmesiyle) sonucun daha iyi olacağı ümidini doğurmuştur. Yeni yaklaşımlar ortaya çıktıkça bu bakış açısını vurgulayan tedavi programları temel destek unsuru haline gelecektir. Böylesi programların iki unsuru vardır.
Öncelikle,şizofreni hastalarının günlük yaşamın nasıl düzenleneceği konusunda yardıma gereksinimleri vardır. Ruh hekimleri buna psikososyal rehabilitasyon adını vermektedirler. Hastalık, ergen ve genç yetişkin çağlarda, kişinin aileden topluma çıktığı anda ortaya çıkmakta ve gelişimin en kritik dönemine çelme atmaktadır. Dolayısıyla şizofrenisi olan genç erişkinlerin, olgunlaşmanın doğal sürecinden geçmeyi öğrenmeye ihtiyaçları vardır; bağımsız yaşamak, iş aramak, günlük yaşamı planlamak vb. gibi. Yanlarında başkaları varken ürkek ve korkak olan bu hastalar nasıl arkadaş edinilir, gruplara nasıl katılınır bellemek zorundadırlar. Kısa süreli yatışlar, grup tedavisi programları, ayaktan izleme programları bu açıdan son derece yararlıdır.
Bilişsel Yeniden Öğenme ikinci yaklaşım türüdür. Bu stratejiye dayanan tedavi programlan henüz emekleme çağmdadır. Kısacası şizofreni için karakteristik olan temel bilişsel normal dişili klara odaklanmaktır. Hastalara dikkatlerini özgülleştirip yoğunlaştırmayı, sorunları daha kısa sürede ve etkili biçimde çözmeyi, düşünme ve konuşmayı, zihinsel ve eylemsel eşgüdümü öğretmeyi amaçlayan biçimde düzenlenmiş tedavilerdir. Bu yaklaşım, dördüncü bölümde sözünü ettiğimiz ‘nöronal plasti:;il,e’ ‘sinir sistemi esnekliği’ kavramına dayanmaktadır: “nöronlar birlikte bağlanır birlikte çalışır.” Şizofreni hastalarının, inme hastaları ya da öğrenme/işitme özürlü çocuklar gibi, yeniden öğrenme/belleme gibi bir sürece katılabileceği dolayısıyla beyinlerinin yeni bağlantıları oluşturup biçimlendirebileceği ümit ı’dilmektedir. Bunun anlamı, düşünmeyi öğrenerek daha etkin hır işlevsellik kazanacaklarıdır.
